Často se ptáte na .... úhrady zdravotních pojišťoven
Vydáno: 10.08.2010 07:00
, Autor: PPZdraví ve spolupráci s VZP
Na Vaše dotazy odpověděl Mgr. Jiří Rod, tiskový mluvčí VZP
související témata:
Pojištění a připojištění
|
Sociální a finanční poradna
-
Bojím se trhání moudrého zubu a chtěla bych si ho nechat vytrhnout v narkóze. Hradí takový zákrok pojišťovna? Můj zubař mi nabízí jen místní znecitlivění.
Váš zubař, tedy lékař odbornosti „stomatologie“, vám nic jiného, než lokální anestezii nabídnout nemůže. Není to ale proto, že by pojišťovna celkovou anestezii u stomatologických výkonů nehradila. Stomatologům však hradí pouze anestezii, kterou sami provádějí, což je injekční lokální anestezie. Ta je pojišťovnou plně hrazena ve všech případech, je-li z lékařského hlediska odůvodněná (indikovaná).
K podání narkózy, tzn. celkové anestezie, stomatolog není vybaven ani oprávněn. Pokud zákrok skutečně nejste schopna absolvovat v lokální anestezii v běžné ordinaci, musel by vás odeslat na specializované stomatologické pracoviště. Rozhodnutí o tom, zda je u pacienta celková anestezie skutečně indikovaná, je ovšem na lékaři. Bývá indikovaná i u některých vcelku běžných zákroků prováděných např. u handicapovaných či "nespolupracujících" pacientů, případně pacientů s panickým strachem apod.
-
Náš 5letý syn nosí brýle, po jaké době může získat nové? Také manželovi byly brýle předepsány. Co si hradí sám pojištěnec a co je hrazeno pojišťovnou?
Zdravotnické prostředky, kam spadají také optické pomůcky, předepíše pacientovi lékař příslušné odbornosti – oftalmolog. Maximální úhrada zdravotní pojišťovny vychází ze základního provedení pomůcky – jedná se o takové provedení, které po medicínské stránce pojištěnci plně funkčně vyhovuje a splňuje podmínky nejmenší ekonomické náročnosti. Pokud si pacient vybere nadstandard (např. plastická, zabarvená, odlehčená nebo multifunkční skla), hradí pojišťovna pouze částku odpovídající základnímu provedení. V optice pak pacientovi od celkového účtu odečtou částku, kterou na základě výše uvedeného hradí zdravotní pojišťovna (částku za skla a příspěvek na brýlové obroučky). Také optika, kterou klient navštíví, musí být ve smluvním vztahu s jeho pojišťovnou.
Na předpis brýlových čoček má pacient nárok vždy při změně korekce oka a pojišťovna je
v základním provedení hradí pacientovi plně. Příspěvek na brýlové obruby pro děti činí 300 Kč, a to do 6 let věku max. 3x ročně, pro děti od 6 do 15 let 1x ročně na každou vzdálenost. Dvoje brýle je možné předepsat při refrakční vadě +/-3 D do dálky.
Pacientům od 15 let (dospělým) přispívá zdravotní pojišťovna na obroučky částkou 150 Kč jedenkrát za 3 roky. Od tří dioptrií na dálku mohou být předepsány brýle dvoje. Skla
v základním provedení jsou plně hrazena zdravotní pojišťovnou. Na nadstandardní skla stejně jako na dražší obroučky musí klient doplácet.
-
Během dovolené na chalupě jsem onemocněl angínou. Navštívil jsem lékaře a prokázal jsem se průkazem pojištěnce. Lékař měl smlouvu s mou pojišťovnou uzavřenou, ale přesto požadoval peníze za ošetření a napsání receptu s tím, že nejsem jeho stálý registrovaný pacient. Postupoval správně?
Pokud je dotyčný lékař skutečně smluvním partnerem Vaší pojišťovny, pak určitě správně nepostupoval. Jestliže se pacient prokáže průkazem pojištěnce, je povinností lékaře ošetřit pacienta bezplatně. Zdravotní péče o neregistrované pojištěnce je tzv. nepravidelnou péčí, kterou pojišťovny lékařům také proplácejí, avšak mimo rámec pravidelných plateb za registrované klienty. Nejste-li tedy u lékaře registrován, lékař vykáže zdravotní péči pojišťovně jako péči o neregistrovaného pacienta. Stejným způsobem lékaři řeší vykázání poskytnuté péče pojištěncům, kteří pobývají přechodně mimo trvalé bydliště.
-
Jestliže pacient žádá převoz sanitkou jinam, než doporučuje lékař (chce do zařízení, kde již byl v minulosti léčen a byl tam spokojen), musí za to platit? Jakým způsobem by pojišťovna od něj peníze vybírala?
Zdravotní pojišťovna hradí na základě doporučení (indikace) ošetřujícího lékaře dopravu pojištěnce ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je schopno požadovanou péči poskytnout. Pokud by sám pacient z nějakého důvodu požadoval převoz do vzdálenějšího zdravotnického zařízení, byl by povinen uhradit rozdíl v počtu kilometrů.
Doprava se provádí vozidly smluvní dopravní zdravotní služby a je zdravotní pojišťovnou hrazena příslušné smluvní dopravní zdravotní službě na základě smlouvy o poskytování
a úhradě zdravotní péče. Případný rozdíl v počtu kilometrů by pacient musel hradit přímo příslušnému dopravci, nikoli zdravotní pojišťovně, takže pojišťovna by od něj žádné peníze nevybírala. Částka požadovaná po pacientovi je věcí dohody mezi dopravcem a pojištěncem.
Na Vaše dotazy odpovídal:
Mgr. Jiří Rod
tiskový mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny
Medispot doporučuje
Další články na podobné téma
Napište svůj názor